お知らせ

糖尿病の人は非糖尿病の人と比較すると、冠動脈疾患（CAD）の頻度は2〜4倍高く、また糖尿病は血圧、コレステロール、喫煙などのよく知れたCADの危険因子の2個分に相当します。また欧米での研究では糖尿病の人の心筋梗塞の初発の発症頻度（一次予防）は非糖尿病の人の心筋梗塞の再発頻度（二次予防）に相当することも明らかにされています。しかしこの点は糖尿病の人の糖尿病の罹患期間や血糖のコントロールの状態、治療の方法、合併症の状態などさまざまな要因により、CADのリスクは大きく異なることから、慎重な考慮が必要です。糖尿病や耐糖態異常（糖尿病にはなっていないが、糖の代謝異常が存在する病態）の人のCADのリスクとしての特徴は以下のようになります。�@血糖のコントロール状態が悪い（HbA1cが高値である）ほどCADのリスクは高い�A糖尿病の診断の前段階すなわちHbA1c値がまだ上昇していない耐糖態異常の段階からCADのリスクは耐糖尿正常の人と比較して高い�B微量アルブミン尿（検尿で）の時期から顕性の腎症に進展するほどCADのリスクは上昇し、糖尿病性腎症の合併・進展はCADのリスクをさらに高める。�C糖尿病網膜症に関してもその進行はCADの進展と密接に関連する。ではCADリスクを軽減させるための糖尿病、耐糖態異常に対する治療はどうすればよいのでしょうか。それに関してはこれまでの研究の解析から血糖コントロールの強化が心筋梗塞発症を抑制することが示されていますが、その効果の発現には長期間を要します。2型糖尿病の人を対象にした研究では、糖尿病の診断後から血糖のコントロールを厳格におこなった人では、より穏やかな血糖のコントロールをおこった通常の治療の人と比較して、研究期間中心筋梗塞の発症頻度に有意な差は認めせんでした。しかし研究終了後の追跡研究では、厳格な血糖のコントロールをおこなった人では、有意な心筋梗塞の発症頻度の低下が通常の治療をおこもった人と比較して認められました。同様な研究をおこなった他の報告においても同様な結果が得られています。したがってこれらの研究から糖尿病の診断早期からの十分な血糖のコントロールが心血管疾患（CADを含む）予防に重要であることがわかります。ここで血糖のコントロールを生活習慣以外の血糖降下薬に目をむけると、その服用により血糖のコントロール強化で肥満の助長や低血糖頻度の増加につながりやすい薬はあり、このことはCADのリスクの上昇させる要因となるので、それらの薬の使用には、注意あるいは慎重な考慮が必要となります。一般に上記をおこなさない薬剤を服用していただくことが望ましく、たとえば肥満を伴う2型糖尿病の人ではメトホルミンの内服によりCADの発病抑制効果が示されています。また上市されてそれほど時間はたっていませんが、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬（薬の詳細は略）の一部では、一次予防、二次予防を含めた心血管疾患の抑制効果は報告されています。その他の薬にも心血管疾患の発症抑制する効果の報告はあるものの研究証明は十分ではありません。一方わが国で最も使用頻度の高い血糖降下薬であるDPP-4阻害薬内服による血管疾患の発症の抑制ないしは増加させる効果の報告はされていません。CADに脳血管障害や心不全の発症などを加味したトータル的な心血管系疾患発症の抑制に重点を置いた血糖降下薬の優先順位ではほぼ大規模な研究からは先ほどのメトホルミンが第一選択薬となり、次にSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬となります。一方CADの発症抑制には血糖のコントロール以外にも、血圧、脂質への介入は有効となります。
たとえば、微量アルブミン尿を呈する2型糖病の人に対する血糖、血圧、脂質に対する包括的かつ厳格な管理を約8年間おこなった研究では、循環器疾患のリスクは53%と有意に減少しています。（CADのみの減少割合は報告されていないが）わが国でおこわれた研究でも、より厳しく包括的な管理をおこなった人では、通常の管理目標でコントロールをおこなった人と比較して、CADのリスクの減少は認めませんでしたが、脳卒中の発症は有意に低下しています。したがって循環器疾患予防の観点からは既存の危険因子の管理目標を包括的に達成していくことが重要となります。
以上より、糖尿病の人では、細小血管合併症（腎症、網膜症、神経症）を有する場合はCAD発症のハイリスク群です。良好な血糖のコントロールは心筋梗塞などの大血管疾患の発症を抑制します。しかしそのための効果発現には10年以上の長期的な期間を要します。そのため糖尿病の診断・治療の早期から可能なかぎりの良好な血糖のコントロールが必要であり推奨されます。また血糖のコントロールに加え、高血圧、脂質異常、慢性腎臓病などのCAD発症の危険因子を併発しておれる場合、その包括的なコントロールがCADの発症抑制かつ生命予後の改善に重要となります。以上今回はCAD危険因子である糖尿病について概説しました。