お知らせ

感染性咳嗽、感染後咳嗽はWeb欄でも記しましたが、急性咳嗽（咳が3週間以内持続）や遷延性咳嗽（咳が3週間から8週間持続）に多くの場合なります。今回は慢性咳嗽（咳が8週間以上持続）の主要原因疾患である①咳喘息②胃食道逆流症③副鼻腔気管支症候群④アトピー咳嗽そして後鼻漏症候群、喉頭アレルギーについて説明します。①咳喘息：1）喘鳴を伴わない咳嗽が8週間以上持続する 2）気管支拡張薬（β刺激薬）が有効が診断基準となります。1）は乾性咳嗽（痰を伴わない）であり、咳嗽は季節性や日差があり、1日のうちでは夜間〜早朝に認めることが多く咳嗽で覚醒を伴うこともあります。（夜間・早朝のみの咳嗽であれば咳喘息を強く疑える）咳嗽は冷気・温度変化、受動喫煙、会話、運動、飲酒、精神的緊張、低気圧が誘因となります。約半数の人でアレルギー性鼻炎を合併します。また一部の咳喘息の人では経過中に喘鳴が出現し、典型的喘息へ移行します。②胃食道逆流症：胃液が下部食道に逆流し、神経受容体を刺激することにより、中枢を介して咳を生じるreflex theoryと逆流内容が上部食道近くから咽喉頭や下気道に到達し、直接刺激して咳を生じるreflux theoryによって咳嗽が生じると考えられていますが、主要な機序はreflexであり、咳嗽は夜間には寛解する場合は胃食道逆流症を疑うともされています。欧米では慢性咳嗽の三大原因の一つとされています。②を疑う慢性咳嗽（特に乾性咳嗽）の特徴を以下に記します。1、胸やけ、呑酸、おくびなどの胃食道逆流の食道症状を伴う。2、咳払い、嗄声、咽喉頭異常感など、胃食道逆流の咽喉頭症状を伴う　3、咳が会話、食事中・食後、特定の食事・体動・就寝・起床直後、上半身前屈、体重増加のタイミングで悪化する（夜間の咳はなし、乏しい）　4、咳込んで嘔吐する　5、咳の原因となる薬剤の服用がなく、咳喘息、副鼻腔気管支症候群などの治療が無効あるいは効果が不充分。特に咳喘息の治療で夜間の咳は改善したが、昼間の咳が残存する場合。また胃食道逆流に対する治療により咳が軽快すれば、診断は確定します。ただし②は他疾患を合併する場合（特に喘息の合併頻度が高い）や生活習慣など多因子が影響する場合は、すべての原因疾患への対応を十分に行わないと改善しにくいことが多いとされています。③副鼻腔気管支症候群（SBS）：SBSは上気道の炎症性疾患である慢性副鼻腔炎に下気道の炎症性疾患である慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎が合併した病態をいいます。SBSの診断基準は以下となります。1）呼吸困難を伴わない8週間以上続く湿性咳嗽（痰を伴う咳）2）以下の3つのうち1つ以上を認める（a）後鼻漏、鼻汁、咳払いなどの副鼻腔炎症状（b）敷石状所見を含む口腔鼻咽頭における粘液性あるいは粘膿性分泌液（c）副鼻腔炎を示唆するX線などの画像所見がある。3）抗菌薬や啖痰調整薬による治療が有効。SBSの鼻症状や呼吸器の症状の改善は一般的には抗菌薬投与後4〜8週間で判断します。
④アトピー咳嗽：アトピー素因を有する中年以降の女性に多く、症状は以下となります。1）8週間以上の喉のイガイガ感を伴う持続性の乾性咳嗽（痰は伴っても少量）2）喘鳴、呼吸困難は認めない　3）咳嗽は就寝時、深夜から早朝、起床時に多い　4）咳はエアコン、受動喫煙、会話（電話）、運動、精神的緊張などによって誘発されやすい。5）アトピー素因を認めることが多い。6）呼吸機能は正常　7）治療ではヒスタミンH1受容体拮抗薬（アレルギー性鼻炎で使うことが多い）、ステロイド薬の吸入あるいは内服が有効。（鎮咳薬、気管支拡張薬、抗菌薬は無効）5）のアトピー素因を示唆する所見は喘息以外のアレルギー疾患の既応あるいは合併があり、その他はクリニックで血液検査などが有用となります。
④は通常予後は良好な疾患であり、長期的には喘息への進行は認めません。そして咳が軽快すれば治療中止は可能です。（治療終了後4年間で約50%の人に、咳の再発は認めますが）また症状緩和のみならず再予防につながるため、可能な限り原因とする抗原を追求することは重要です。⑤後鼻漏症候群（PNDS）： PNDSとは後鼻漏により咳を呈する疾患であり、鼻腔や副鼻腔からの分泌物が咽頭に流れこむため、咳や喉の違和感を引きおこします。原因にはアレルギー性鼻炎、副鼻腔炎、環境因子あります。診断基準は以下になります。1） 8週間以上持続する、特に夜間に多い湿性咳嗽で気管支拡張薬は無効。2）副鼻腔炎による後鼻漏の場合は副鼻腔のX線かCTで陰影を認める　3）副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、慢性鼻咽頭炎など原因疾患が確認できた場合、それに対する治療で後鼻漏と咳嗽が消失もしくは軽快する。
要は後鼻漏感（鼻の奥に何か流れる感じ）、と後鼻漏の存在を確認することが基本となります。⑥喉頭アレルギー：スギを中心とする花粉症による季節性喉頭アレルギーとダニを中心とする通年性喉頭アレルギーに分類されます。主症状は慢性咳嗽もしくは咽喉頭異常感であり、咳嗽を伴わない場合もあります。アトピー咳嗽との違いは、喉頭アレルギーは喉頭部におけるアレルギー反応であり、喉頭の違和感を引きおこしやすいこと、また必ずしも咳嗽を伴わないことも重要です。通年性の喉頭アレルギーが疑われる場合を以下に記します。 1）喘鳴を伴わない8週間以上持続する乾性咳嗽 。2）8週間以上持続する咽喉頭の異常感（痰のからんだような感じ、そうよう感、イガイガ感、チクチクした咽頭痛など） 3）アトピー素因を示唆する所見を認める　4）症状にヒスタミンH1受容体拮抗薬が有効。
以上今回は慢性咳嗽の原因となる主要疾患について記しましたが、診断の特定には困難な場合がしばしばあり、今回記した症状が持続する場合、適切なクリニックへの受診が肝要です。